共识概述

• 发起背景：DRG和DIP制度推行及医保政策变化带来诊疗挑战
• 制定机构：南方医科大学南方医院检验医学科临床路径专家组牵头，多学科专家参与
• 应用范围：为检验医师、微生物检验人员及临床医生提供尿路感染诊断规范指导

尿路感染临床检验路径

检验前准备与标本留取

• 共识1：评估高危因素并启动检查
  • 高危因素：女性、妊娠期、老年、尿路结构异常、免疫低下、侵入性操作等人群易感染
  • 病原学检查：中段尿培养和药敏试验，常见病原体及耐药情况各异
• 共识2：选择合适标本采集方式
  • 清洁中段尿：适用于一般成年人及女性可疑无症状菌尿患者，注意事项多
  • 留置导尿管尿液：适用于特定长期留置导尿管患者
  • 膀胱导尿：适用于尿道异常患者
  • 婴幼儿尿液采集袋：结果阴性更有意义，阳性需进一步确证
  • 其他：适用于尿路结构异常患者
• 尿液标本送检与保存：尽快送检并尽早检测，不能及时送检应4℃冷藏，不超过24 h（强推荐）；保存时间影响培养结果，超过3 h影响明显

检验中阶段检测路径

• 常规检测：革兰染色涂片镜检、快速培养法早期报告、尿培养“金标准”、必要时核酸测序
• 特殊病原体检测：
  • 厌氧菌：采集耻骨上膀胱穿刺样本进行厌氧菌培养（弱推荐）；厌氧细菌可引起多种尿路感染；常规尿培养对厌氧菌检出率不足；可床边接种或注入厌氧血培养瓶送检
  • 非典型病原体：结合病原体特性开展针对性培养及镜检，启动病原血清学和/或分子生物学检测（强推荐）；淋病奈瑟菌首选尿液和/或生殖道分泌物拭子送检，阴性时送检PCR检测；L型细菌使用专用高渗培养基，症状明显但尿培养反复阴性时启动培养；支原体可通过直接培养法或分子生物学PCR技术检测；阴道毛滴虫首选尿液标本和/或阴道分泌物拭子镜检，治疗选用口服硝基咪唑类药物
  • 真菌：高危人群尽早启动尿真菌培养，必要时进行血清学或分子生物学检测（弱推荐）；发病率上升，尤其在免疫功能低下宿主中；病原学诊断依赖真菌培养及药敏试验；下尿路真菌感染应选择尿液中有效浓度的抗菌药物
  • 结核：存在高危因素时考虑进行尿结核培养，启动结核血清学和分子生物学检测（弱推荐）；隐匿且诊断率低，需多次晨尿送检培养，采用高灵敏度检测方法；明确诊断后转至结核定点防治医疗机构，进行药敏试验
• 血流感染高危患者检测：送检尿液培养同时加做血培养，必要时联合送检基于核酸检测的病原体快速鉴定（强推荐）；高危因素：免疫功能低下、高龄、尿路梗阻等；传统血培养耗时，mNGS技术可缩短检测时间、提高诊断准确性
• 快速培养法：选用快速培养法快速报告病原体，提高诊断敏感度和特异度（专家建议）；激光散射法微生物快速培养系统具有优势
• 复杂性尿路感染检测：多种检测技术联合提升病原体检出效率（弱推荐）；致病菌：革兰阴性菌、真菌等；传统检验痛点：时效性差、培养困难；检测技术：PCR、真菌/结核菌/厌氧菌培养、mNGS

检验后阶段

• 尿培养结果解读与处理：关注具有临床意义的病原菌，必要时进行药敏试验（强推荐）；不同类型尿液标本定量培养结果解释及处理不同；清洁中段尿根据白细胞数量、细菌种类和计数判断致病菌或定植菌；留置导尿采样标本根据细菌种类、计数和临床表现判断；耻骨上膀胱穿刺尿或无菌采集标本细菌计数≥10² CFU/ml考虑致病菌；无症状菌尿部分情况无需筛查和治疗，部分情况需进行相关检测
• 阳性结果报告：包含病原体种类、菌落计数、药敏结果等，提供用药建议；报告内容：涂片、计数培养、药敏、核酸等结果；报告格式：符合医院常规，含患者信息、检测结果等（强推荐）；涂片报告：革兰染色、抗酸染色；培养报告：病原体及计数结果；核酸报告：潜在微生物信息，备注检测方法及局限性
• 阳性培养结果处理：进行体外药敏试验，根据感染部位和药物代谢动力学特点选择抗菌药物（强推荐）；碳青霉烯类药物耐药细菌宜开展联合药敏试验，有条件可增加碳青霉烯酶型检测；药敏试验应备注耐药机制及耐药基因
• 辅助判断指标：结合感染相关指标辅助判断尿路感染类型，但不宜作为独立诊断或用药依据（弱推荐）；尿常规检查具有重要临床价值，关键检测指标包括亚硝酸盐、白细胞等；结合尿干化学、细胞沉渣、CRP、PCT、真菌G试验等辅助判断感染类型，但不作为独立诊断或用药依据（弱推荐）；尿常规关键指标：亚硝酸盐、白细胞、细菌、红细胞等；CRP>100mg/L提示肾盂肾炎；PCT敏感度81.6%，特异度81.9%，阴性预测值89.6%；真菌G试验区分尿路真菌感染和定植
• 治疗过程监控：评估病原体清除效果、药物毒副作用及全身状况；根据症状、尿常规、尿培养判断病原体清除效果，监测血常规、肝肾功能和感染指标，评估全身状况，处理药物副作用及预防并发症（弱推荐）；病原体清除评估：症状、尿常规、尿培养；血液检查：血常规、肝肾功能、感染标志物；全身状况评估：精神、营养状况，血培养；处理副作用及预防并发症：调整用药、手术治疗

总结与展望

• 临床检验路径提高诊断准确性和治疗有效性
• 检验学科优化检验项目，加强质量控制，提供有价值报告